下面是小编为大家整理的疫情期间健康证明,供大家参考。
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疫 情 期 间 健 康 证 明 （模 版）
个人基本信息 姓名
性别
年龄
电话号码
身份证号
工作单位
现住址 云南省临沧市
县（区）
乡镇（街道）
村 个人健康信息承诺 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□ 特殊情况说明（如存在左侧任意一种情况，请详细说明，确诊病例需提供治愈出院证明；如不存在填写“无”）
是否被诊断为新冠确诊或疑似病例 是□ 否□ 是否与新冠确诊或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 是否被新冠防控留验站集中隔离观察 是□ 否□ 过去 14 天是否去过新冠疫情重点地区 是□ 否□ 过去 14 天是否与来自疫情重点地区人员有密切接触 是□ 否□
本人对健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人：
日期：
年
月
日
属地管理证明
此人
年
月
日至
年
月
日（为期 14 天）在我单位/社区（村）工作/居住/生活，期间严格接受管理，无发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状，未被诊断为新冠确诊或疑似病例，未与新冠确诊或疑似病例有密切接触。
本单位/社区（村）对此人管理信息的真实性负责。
单位/社区（村）：（盖章）
负责人签字：
日期：
年
月
日
医疗机构健康证明
我单位于
年
月
日
时对此人进行健康检测，体温
℃，
（有/无）乏力、
（有/无）干咳等症状。
本单位对此人健康信息的真实性负责。
单位：（盖章）
检测人员签字：
日期：
年
月
日
注：本证明一式三份，申请人一份，负责网格管理的单位/社区（村）一份，负责检测的医疗机构一份。
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